Акушерство и гинекология: Основы клинической практики

Анатомия, физиология репродуктивной системы и методы обследования в акушерстве и гинекологии

Добро пожаловать на курс «Акушерство и гинекология: Основы клинической практики». Это первая и фундаментальная статья, которая заложит основу для понимания всех последующих патологических состояний, ведения беременности и родов. Без глубокого знания анатомии и физиологии невозможно грамотно провести диагностику или принять верное клиническое решение.

В этой лекции мы разберем строение женской репродуктивной системы, ключевые аспекты клинической анатомии таза, гормональную регуляцию менструального цикла и алгоритм обследования гинекологической пациентки.

Клиническая анатомия женских половых органов

Анатомически женскую репродуктивную систему делят на наружные и внутренние половые органы. Границей между ними служит девственная плева (hymen) или ее остатки.

Наружные половые органы (Вульва)

К наружным половым органам относятся:

* Лобок (mons pubis): жировая подушка, покрывающая лобковый симфиз. * Большие половые губы: кожные складки, содержащие жировую ткань, ограничивающие половую щель. * Малые половые губы: тонкие кожные складки, расположенные медиально от больших, не содержат жировой ткани и волос, но богаты сальными железами и нервными окончаниями. * Клитор: эректильный орган, гомолог полового члена мужчины, играющий ключевую роль в сексуальной чувствительности. * Преддверие влагалища: пространство, ограниченное малыми половыми губами, куда открываются уретра, влагалище и протоки бартолиновых желез.

Внутренние половые органы

!Схема строения внутренних половых органов женщины (сагиттальный разрез).

Влагалище (vagina): мышечно-эластичная трубка длиной 10–12 см. Выполняет функцию органа совокупления и родового канала. Стенки влагалища соприкасаются, на поперечном разрезе просвет имеет форму буквы «Н».

Матка (uterus): полый мышечный орган грушевидной формы. Состоит из тела, перешейка и шейки. Стенка матки имеет три слоя:

Периметрий* (серозная оболочка). Миометрий* (мощный мышечный слой). Эндометрий* (слизистая оболочка, претерпевающая циклические изменения).

Маточные трубы (tubae uterinae): парные органы, соединяющие полость матки с брюшной полостью. Именно здесь, в ампулярном отделе, обычно происходит оплодотворение.

Яичники (ovaria): женские половые железы, выполняющие генеративную (созревание яйцеклеток) и эндокринную (синтез гормонов) функции.

Женский таз с акушерской точки зрения

Костный таз имеет критическое значение в акушерстве, так как он образует родовой канал. Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (безымянных), крестца и копчика.

Клинически важно различать большой таз и малый таз. Границей между ними служит пограничная линия (linea terminalis). Роды происходят через малый таз, поэтому знание его размеров обязательно.

!Плоскости и размеры женского таза.

Для оценки емкости таза используют измерение конъюгат. Одной из важнейших является истинная конъюгата (conjugata vera) — кратчайшее расстояние между мысом крестца и наиболее выступающей точкой внутренней поверхности лобкового симфиза. Напрямую измерить её сложно, поэтому её вычисляют по формуле:

где — истинная конъюгата (норма 11 см), — диагональная конъюгата (расстояние от нижнего края симфиза до мыса крестца, измеряемое при влагалищном исследовании, норма 12.5–13 см), а — поправка на толщину мягких тканей и костей симфиза.

Физиология репродуктивной системы

Функционирование репродуктивной системы носит циклический характер и регулируется сложной нейрогуморальной системой, называемой осью Гипоталамус — Гипофиз — Яичники — Органы-мишени.

Уровни регуляции

Гипоталамус: Выделяет гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) в импульсном режиме (цирхоральный ритм).

Гипофиз (передняя доля): Под действием ГнРГ секретирует гонадотропины:

* ФСГ (фолликулостимулирующий гормон): стимулирует рост фолликулов в яичнике. * ЛГ (лютеинизирующий гормон): запускает овуляцию и поддерживает желтое тело.

Яичники: В ответ на гонадотропины вырабатывают половые стероиды:

* Эстрогены (эстрадиол): доминируют в первую фазу цикла, вызывают пролиферацию эндометрия. * Прогестерон: доминирует во вторую фазу, подготавливает эндометрий к имплантации (секреторная трансформация).

Органы-мишени: Матка, молочные железы, кожа, кости, жировая ткань.

Менструальный цикл

Нормальный менструальный цикл длится от 21 до 35 дней (в среднем 28 дней). Он состоит из изменений в яичниках и эндометрии.

!Гормональная регуляция и фазы менструального цикла.

Яичниковый цикл: * Фолликулярная фаза: Рост доминантного фолликула под действием ФСГ. * Овуляторная фаза: Выброс ЛГ приводит к разрыву фолликула и выходу яйцеклетки (примерно на 14-й день при 28-дневном цикле). * Лютеиновая фаза: На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, секретирующее прогестерон.

Маточный цикл: * Менструация: Отторжение функционального слоя эндометрия (если беременность не наступила). * Пролиферативная фаза: Восстановление и рост эндометрия под действием эстрогенов. * Секреторная фаза: Железы эндометрия становятся извитыми и накапливают секрет под действием прогестерона, готовясь принять эмбрион.

Методы обследования в акушерстве и гинекологии

Диагностический процесс строится по классическому принципу: от опроса к сложным инструментальным методам.

1. Сбор анамнеза (Anamnesis)

В гинекологии анамнез имеет специфические разделы: * Менструальная функция: возраст менархе (первой менструации), регулярность, длительность, болезненность, объем кровопотери. * Половая функция: начало половой жизни, методы контрацепции, боли при половом акте (диспареуния). * Детородная функция: количество беременностей и их исходы (роды, аборты, выкидыши, внематочные беременности). * Секреторная функция: наличие и характер выделений из половых путей.

2. Общий осмотр

Оценка типа телосложения, характера оволосения (по женскому или мужскому типу), состояния молочных желез, пальпация живота.

3. Специальное гинекологическое исследование

Проводится на гинекологическом кресле при опорожненном мочевом пузыре.

#### Осмотр наружных половых органов Врач оценивает развитие вульвы, характер оволосения, наличие воспаления, язв, кондилом, зияние половой щели.

#### Осмотр в зеркалах Используются влагалищные зеркала (например, зеркало Куско). Этот метод позволяет: * Осмотреть стенки влагалища и шейку матки. * Выявить эрозии, полипы, разрывы, опухолевые образования. * Взять мазки (на флору и онкоцитологию).

#### Бимануальное (двуручное) влагалищное исследование Основной метод пальпации внутренних органов. Врач вводит указательный и средний пальцы одной руки во влагалище, а другой рукой пальпирует органы через переднюю брюшную стенку.

Что оцениваем: Матка: положение (обычно anteflexio* — наклонена кпереди), размеры, форму, консистенцию, подвижность и болезненность. * Придатки (яичники и трубы): в норме трубы не пальпируются, яичники могут пальпироваться как небольшие подвижные образования.

4. Дополнительные методы исследования

* Бактериоскопия мазка: оценка микрофлоры влагалища, цервикального канала и уретры (выявление воспаления, кандидоза, гонореи). * Цитологическое исследование (ПАП-тест): скрининг рака шейки матки. * УЗИ органов малого таза: «золотой стандарт» визуализации патологии матки и придатков. * Кольпоскопия: осмотр шейки матки под микроскопом с проведением проб (с уксусной кислотой и раствором Люголя). * Гистероскопия и Лапароскопия: эндоскопические методы для диагностики и лечения внутриматочной и внутрибрюшной патологии.

> «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит» (Bene dignoscitur, bene curatur).

Заключение

Понимание анатомии и физиологии — это база, на которой строится вся клиническая практика. Знание того, как в норме протекает менструальный цикл, позволяет выявлять эндокринные нарушения. Умение правильно оценить размеры таза спасает жизни в родах. В следующей статье мы перейдем к изучению физиологического течения беременности.

Физиологическое акушерство: диагностика беременности, антенатальный уход и биомеханизм нормальных родов

В предыдущей лекции мы подробно разобрали анатомию женского таза и гормональную регуляцию репродуктивной системы. Теперь, вооружившись этими знаниями, мы переходим к сердцу акушерства — физиологии беременности и родов. В этой статье мы рассмотрим, как подтвердить факт беременности, как наблюдать за развитием плода и, самое главное, как происходит процесс рождения человека с точки зрения биомеханики.

Диагностика беременности

Диагностика беременности на ранних сроках может быть сложной задачей, так как многие симптомы неспецифичны. В клинической практике признаки беременности принято делить на три группы: предположительные, вероятные и достоверные.

1. Предположительные (сомнительные) признаки

Основаны на субъективных ощущениях женщины и изменениях в обмене веществ. Они могут указывать на беременность, но также встречаются при других состояниях. * Тошнота, рвота, изменение аппетита (вкусовые прихоти). * Изменение обоняния (непереносимость запахов). * Сонливость, раздражительность, перепады настроения. * Учащенное мочеиспускание. * Пигментация кожи (потемнение белой линии живота, сосков).

2. Вероятные признаки

Это объективные изменения в половых органах и молочных железах, которые выявляет врач при осмотре. Однако они также могут быть симптомами гинекологических заболеваний (например, миомы матки). * Прекращение менструации (аменорея). * Увеличение молочных желез и появление молозива. * Симптом Гегара: размягчение перешейка матки, из-за чего пальцы врача при двуручном исследовании легко соприкасаются. * Симптом Чадвика (цианоз): синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки из-за венозного полнокровия. * Положительные иммунологические тесты: определение хорионического гонадотропина (ХГЧ) в моче или крови.

3. Достоверные (несомненные) признаки

Свидетельствуют о наличии плода в матке. Появляются, как правило, во второй половине беременности. * Выслушивание сердцебиения плода (аускультация). * Ощущение шевеления плода врачом (пальпаторно). * Пальпация частей плода (головки, спинки, конечностей). * Визуализация плода при ультразвуковом исследовании (УЗИ) — «золотой стандарт» диагностики, позволяющий увидеть плодное яйцо уже с 3–4 недель.

Антенатальный уход и акушерское обследование

Антенатальный уход — это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на обеспечение благополучного исхода беременности для матери и плода.

Определение срока беременности и даты родов

Точное определение срока критически важно для оценки развития плода. Для расчета предполагаемой даты родов (ПДР) используют формулу Негеле.

Где — предполагаемая дата родов (Estimated Date of Delivery), — дата первого дня последней менструации (Last Menstrual Period), — добавление 7 дней, — вычитание 3 месяцев, — добавление 1 года (если необходимо для перехода в следующий календарный год).

Например, если последняя менструация началась 10 апреля, то: (число). Апрель (4-й месяц) минус 3 месяца = Январь (1-й месяц). Итог: 17 января следующего года.

Наружное акушерское исследование (Приемы Леопольда)

Во второй половине беременности для определения положения плода в матке используют четыре приема наружного акушерского исследования (приемы Леопольда-Левицкого).

!Схема четырех приемов наружного акушерского исследования (приемы Леопольда).

Первый прием: Определение высоты стояния дна матки и части плода, находящейся в дне (обычно это тазовый конец — крупная, мягковатая часть).

Второй прием: Определение позиции и вида плода. Руки располагают на боковых поверхностях матки. С одной стороны пальпируется ровная площадка (спинка), с другой — мелкие части (ручки, ножки).

Третий прием: Определение предлежащей части. Рукой охватывают надлобковую область. Если пальпируется плотное округлое образование, которое баллотирует (подвижно), — это головка.

Четвертый прием: Уточнение уровня стояния предлежащей части (прижата ко входу в малый таз или подвижна).

Расчет предполагаемой массы плода

Для прогнозирования течения родов важно знать примерный вес ребенка. Простой метод расчета — формула Жорданиа:

Где — масса плода в граммах, — высота стояния дна матки (Fundal Height) в сантиметрах, — окружность живота (Abdominal Circumference) в сантиметрах.

Также используется формула Джонсона:

Где — вес плода в граммах, — высота дна матки в см, — коэффициент (равен 11 при массе беременной до 90 кг, и 12 при массе более 90 кг), — постоянный индекс.

Физиология родов

Роды — это физиологический процесс изгнания плодного яйца (плода, плаценты и оболочек) из матки через родовые пути после достижения плодом жизнеспособности.

Роды делятся на три периода:

Период раскрытия: От начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки (10–12 см).

Период изгнания: От полного раскрытия шейки матки до рождения плода.

Последовый период: От рождения плода до рождения последа (плаценты).

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Это самый частый и физиологический вариант родов (около 95% случаев). Плод проходит через родовой канал, совершая ряд движений, чтобы приспособить свои размеры к размерам таза матери.

Головка плода имеет швы и роднички, позволяющие костям черепа заходить друг за друга (конфигурация), уменьшая объем головки.

!Этапы биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания.

Биомеханизм состоит из четырех основных моментов:

Первый момент: Сгибание головки

Происходит во входе в малый таз. Шейный отдел позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке. * Цель: Заменить больший размер головки (прямой, 12 см) на меньший (малый косой, 9.5 см). * Проводная точка: Малый родничок (он становится самой нижней точкой, которая первой продвигается по родовому каналу).

Второй момент: Внутренний поворот головки

Происходит при переходе из широкой части полости малого таза в узкую. Головка совершает поворот вокруг своей продольной оси. * Движение: Затылок поворачивается к лобковому симфизу (кпереди), а лицо — к крестцу (кзади). * Результат: Стреловидный шов (шов между теменными костями) устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Это необходимо, так как выход из таза вытянут в передне-заднем направлении.

Третий момент: Разгибание головки

Происходит в выходе из малого таза. Подзатылочная ямка (точка фиксации) упирается в нижний край лобкового симфиза. * Движение: Вокруг этой точки фиксации головка разгибается. * Рождение: Последовательно рождаются темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент: Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки

После рождения головки в таз вступают плечики. * Движение: Плечики совершают внутренний поворот, переходя из поперечного размера в прямой (одно плечико к лобку, другое к крестцу). Вслед за плечиками родившаяся головка поворачивается лицом к бедру матери (при первой позиции — к правому, при второй — к левому). * Изгнание: Переднее плечико фиксируется под лобковой дугой, происходит сгибание туловища в грудном отделе и рождение заднего плечика, а затем и всего туловища.

> «Роды — это не просто механический акт, а сложнейший танец, где партнерами выступают мать и ребенок, а музыка написана природой».

Заключение

Понимание физиологии беременности и биомеханизма родов позволяет врачу отличить норму от патологии. Знание того, как головка должна поворачиваться в тазу, дает возможность вовремя заметить остановку родовой деятельности или клинически узкий таз. В следующей лекции мы рассмотрим патологическое акушерство: тазовые предлежания, кровотечения и гипертензивные расстройства.

Патологическое акушерство: осложнения беременности, акушерские кровотечения и аномалии родовой деятельности

В предыдущих лекциях мы изучили анатомию, физиологию репродуктивной системы и течение нормальных родов. Однако в клинической практике врач часто сталкивается с ситуациями, когда естественный ход событий нарушается. Патологическое акушерство — это раздел медицины, занимающийся диагностикой, лечением и профилактикой осложнений беременности и родов.

В этой статье мы разберем «большую тройку» акушерских проблем, которые являются основными причинами материнской и перинатальной заболеваемости: гипертензивные расстройства, кровотечения и аномалии родовой деятельности.

Гипертензивные расстройства во время беременности

Повышение артериального давления (АД) во время беременности — грозный симптом, требующий немедленной реакции. Это не просто «гипертония», а системный сбой адаптации организма матери к плоду.

Классификация

Хроническая артериальная гипертензия: существовала до беременности или выявлена до 20-й недели.

Гестационная артериальная гипертензия: повышение АД после 20-й недели без белка в моче (протеинурии).

Преэклампсия: повышение АД после 20-й недели в сочетании с протеинурией и/или признаками полиорганной недостаточности.

Эклампсия: развитие судорожного приступа на фоне преэклампсии.

Преэклампсия: патогенез и клиника

В основе преэклампсии лежит генерализованный спазм сосудов и повреждение эндотелия (внутренней выстилки сосудов). Это приводит к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов (почки, печень, головной мозг) и плаценты.

Классическая триада симптомов (Цангемейстера): * Гипертензия (АД 140/90 мм рт. ст.). * Протеинурия (белок в моче). * Отеки (в современной классификации отеки не являются обязательным критерием, так как встречаются и при нормальной беременности, но их внезапное нарастание должно настораживать).

Тяжелым осложнением преэклампсии является HELLP-синдром: * Hemolysis (гемолиз — разрушение эритроцитов). * Elevated Liver enzymes (повышение печеночных ферментов АЛТ, АСТ). * Low Platelets (тромбоцитопения — снижение тромбоцитов).

Акушерские кровотечения

Кровотечения остаются одной из ведущих причин материнской смертности в мире. Их принято делить на кровотечения во время беременности (антенатальные) и послеродовые.

Кровотечения во второй половине беременности

Две основные причины кровотечений в III триместре — это предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

!Сравнение предлежания плаценты и преждевременной отслойки плаценты.

| Признак | Предлежание плаценты (Placenta Previa) | Преждевременная отслойка (Abruptio Placentae) | | :--- | :--- | :--- | | Суть | Плацента перекрывает выход из матки (внутренний зев). | Плацента отделяется от стенки матки до рождения плода. | | Боль | Безболезненное кровотечение. | Резкая боль в животе, гипертонус матки. | | Цвет крови | Ярко-алая. | Часто темная, может быть внутреннего (скрытого) характера. | | Состояние матки | Матка мягкая, безболезненная. | Матка напряжена («деревянная»), болезненная. | | Тактика | Кесарево сечение (при полном предлежании). | Экстренное родоразрешение (чаще Кесарево сечение). |

> Важно: При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование (пальцем) категорически запрещено до проведения УЗИ, так как это может спровоцировать массивное кровотечение.

Послеродовые кровотечения

Кровотечение считается патологическим, если кровопотеря превышает 500 мл при естественных родах или 1000 мл при кесаревом сечении. Для запоминания причин используется мнемоническое правило «4 Т»:

Tone (Тонус): Атония матки — неспособность матки сократиться после родов. Это самая частая причина (70% случаев).

Trauma (Травма): Разрывы шейки матки, влагалища, промежности или разрыв матки.

Tissue (Ткань): Задержка частей плаценты или оболочек в полости матки.

Thrombin (Тромбин): Нарушения свертываемости крови (коагулопатии).

Для быстрой оценки тяжести состояния пациентки при кровотечении используют Шоковый индекс Альговера (SI):

Где — шоковый индекс, — частота сердечных сокращений (Heart Rate) за минуту, — систолическое артериальное давление (Systolic Blood Pressure) в мм рт. ст.

Интерпретация: * — Норма. * — Угроза шока (кровопотеря 10–20% ОЦК). * — Развившийся шок (требуется немедленная инфузионно-трансфузионная терапия).

Аномалии родовой деятельности (Дистоция)

Нормальные роды требуют баланса между тремя компонентами: Power (силы изгнания), Passenger (плод) и Passage (родовые пути). Нарушение любого из них ведет к дистоции.

1. Нарушения сократительной деятельности матки (Power)

* Слабость родовой деятельности (гипотоническая дисфункция): Схватки редкие, короткие и слабые. Раскрытие шейки матки замедляется или останавливается. Часто возникает на фоне перерастяжения матки (многоводие, крупный плод) или утомления роженицы. * Чрезмерно сильная родовая деятельность: «Стремительные роды». Опасны травмами для матери (разрывы) и плода (кровоизлияния в мозг). * Дискоординация родовой деятельности: Беспорядочные, болезненные, но неэффективные сокращения разных отделов матки. Шейка матки не раскрывается, а спазмируется.

2. Неправильные положения и предлежания плода (Passenger)

В норме плод находится в продольном положении и головном предлежании. Патологией считаются:

* Поперечное и косое положение: Самостоятельные роды невозможны, показано плановое кесарево сечение. * Тазовое предлежание: Плод обращен ко входу в таз ягодицами или ножками. Роды через естественные пути возможны, но сопряжены с высоким риском (запрокидывание ручек, травма головки). Часто выбирают оперативное родоразрешение.

!Варианты тазового предлежания плода.

3. Патология костного таза (Passage)

Здесь важно различать два понятия:

* Анатомически узкий таз: Уменьшение хотя бы одного из размеров костного таза на 1.5–2 см и более. * Клинически узкий таз (несоответствие): Ситуация в родах, когда головка плода не может пройти через таз матери, даже если его анатомические размеры в норме (например, при очень крупном плоде или неправильном вставлении головки).

Признак Вастена — метод диагностики клинически узкого таза. Врач кладет ладонь на поверхность лобкового симфиза: * Если головка плода выступает над симфизом («нависает») — признак положительный (роды невозможны). * Если головка вровень с симфизом — признак «вровень» (роды опасны). * Если головка ниже симфиза — признак отрицательный (роды возможны).

Гипоксия плода

Все вышеперечисленные осложнения (преэклампсия, кровотечения, аномалии родовой деятельности) часто приводят к нарушению доставки кислорода к плоду — гипоксии.

Признаки острой гипоксии в родах: * Изменение сердцебиения: Брадикардия (менее 110 уд/мин) или тахикардия (более 160 уд/мин), монотонный ритм. * Появление мекония: Околоплодные воды окрашиваются в зеленый цвет (из-за расслабления сфинктера прямой кишки плода на фоне гипоксии).

Для мониторинга состояния плода в родах используют кардиотокографию (КТГ).

Заключение

Патологическое акушерство требует от врача быстрого мышления и решительных действий. Главная задача — вовремя распознать отклонение от нормы. Кровотечение не останавливается само, преэклампсия не проходит без родоразрешения, а клинически узкий таз невозможно преодолеть силой схваток. В следующей, заключительной статье курса, мы обсудим послеродовый период, уход за новорожденным и основы контрацепции.

Общая гинекология: нарушения менструального цикла, воспалительные заболевания и нейроэндокринные синдромы

Мы завершили блок акушерства, где рассматривали физиологию и патологию беременности и родов. Теперь мы возвращаемся к гинекологии — науке о женском здоровье вне беременности. В этой статье мы разберем три огромных пласта клинической практики: сбои в менструальном цикле, инфекционно-воспалительные процессы и сложные гормональные синдромы.

Эти состояния являются самыми частыми причинами обращения женщин к врачу. Умение дифференцировать их — ключевой навык клинициста.

Нарушения менструального цикла

Нормальный менструальный цикл — это зеркало репродуктивного здоровья. Любое отклонение (по длительности, регулярности или объему кровопотери) требует поиска причины. В современной гинекологии мы отходим от устаревших терминов вроде «дисфункциональное маточное кровотечение» и используем классификацию PALM-COEIN, разработанную FIGO (Международной федерацией акушеров-гинекологов).

Аномальные маточные кровотечения (АМК)

АМК — это любое кровотечение, не соответствующее параметрам нормальной менструации (длительность 4–8 дней, объем 5–80 мл, цикл 24–38 дней).

Система PALM-COEIN делит причины АМК на две группы: структурные (которые можно «увидеть» на УЗИ или гистологии) и неструктурные (функциональные).

!Визуализация этиологии аномальных маточных кровотечений по системе FIGO.

Группа PALM (Структурные изменения): * P (Polyp): Полипы эндометрия или цервикального канала. * A (Adenomyosis): Аденомиоз — прорастание эндометрия в мышечный слой матки. * L (Leiomyoma): Миома матки (доброкачественная опухоль миометрия). * M (Malignancy): Рак эндометрия или предраковые состояния (гиперплазия).

Группа COEIN (Неструктурные изменения): * C (Coagulopathy): Нарушения свертываемости крови (например, болезнь Виллебранда). * O (Ovulatory dysfunction): Отсутствие овуляции (ановуляция), часто при СПКЯ или стрессе. * E (Endometrial): Первичные нарушения в эндометрии (нарушение локального гемостаза). * I (Iatrogenic): Вызванные приемом лекарств (антикоагулянты, гормональные препараты). * N (Not classified): Редкие причины (например, артериовенозные мальформации).

Аменорея

Аменорея — это отсутствие менструаций. Это не диагноз, а симптом.

Первичная аменорея: Отсутствие менструаций к 15–16 годам при наличии вторичных половых признаков (или к 13–14 годам при их отсутствии). Причины: генетические аномалии (синдром Тернера), пороки развития матки и влагалища.

Вторичная аменорея: Отсутствие менструаций в течение 3 месяцев (при регулярном цикле ранее) или 6 месяцев (при нерегулярном) у женщины, у которой они уже были. Самая частая причина — беременность (всегда исключаем первой!), затем следуют СПКЯ, стресс, потеря веса, гиперпролактинемия.

Дисменорея

Дисменорея — это патологически болезненные менструации. * Первичная: Функциональная, связана с избытком простагландинов, вызывающих спазм сосудов матки. Обычно начинается в подростковом возрасте. * Вторичная: Связана с органической патологией (эндометриоз, воспаление, миома). Боль часто появляется за несколько дней до менструации и сохраняется после.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

ВЗОМТ (PID — Pelvic Inflammatory Disease) — это спектр инфекционных поражений верхних отделов репродуктивного тракта. Инфекция почти всегда является восходящей: из влагалища и шейки матки бактерии проникают в полость матки, трубы и брюшную полость.

Этиология

ИППП (Инфекции, передаваемые половым путем): Neisseria gonorrhoeae (гонококк) и Chlamydia trachomatis* (хламидия) — основные возбудители. * Условно-патогенная флора: Бактерии, живущие во влагалище (гарднереллы, кишечная палочка), которые активизируются при снижении иммунитета или после вмешательств (аборты, роды, введение ВМС).

Уровни поражения

Эндометрит: Воспаление слизистой оболочки матки.

Сальпингит: Воспаление маточных труб.

Оофорит: Воспаление яичников (часто сочетается с сальпингитом — сальпингоофорит или аднексит).

Пельвиоперитонит: Воспаление тазовой брюшины (тяжелое осложнение).

!Восходящий путь инфицирования при воспалительных заболеваниях органов малого таза.

Клиническая картина и последствия

Острый процесс проявляется болями внизу живота, повышением температуры, гнойными выделениями, диспареунией (болью при половом акте). Однако часто встречается стертая, хроническая форма.

> «Тихий убийца репродуктивной функции» — так называют хламидиоз, потому что он часто протекает бессимптомно, но вызывает необратимые изменения в трубах.

Осложнения ВЗОМТ: * Трубное бесплодие: Образование спаек внутри труб, делающее их непроходимыми. * Внематочная беременность: Поврежденный эпителий трубы не может продвигать оплодотворенную яйцеклетку в матку. * Синдром хронической тазовой боли: Боль, длящаяся более 6 месяцев из-за спаечного процесса в малом тазу.

Нейроэндокринные синдромы

Это группа заболеваний, при которых нарушается связь в системе Гипоталамус — Гипофиз — Яичники, что ведет к системным метаболическим и репродуктивным сбоям.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

СПКЯ (PCOS) — самая частая эндокринная патология у женщин репродуктивного возраста. Для постановки диагноза используются Роттердамские критерии (нужно наличие 2 из 3 признаков):

Олиго- или ановуляция: Редкие менструации или их отсутствие.

Гиперандрогения: Клиническая (акне, гирсутизм — избыточный рост волос, алопеция) или биохимическая (повышение тестостерона в крови).

Поликистозная морфология яичников по УЗИ: Увеличение объема яичника и наличие множества мелких фолликулов (симптом «ожерелья»).

Патогенез СПКЯ тесно связан с инсулинорезистентностью. Избыток инсулина стимулирует яичники вырабатывать андрогены. Поэтому важным аспектом диагностики является расчет индекса массы тела (ИМТ), так как ожирение усугубляет течение болезни.

Формула расчета ИМТ (индекса Кетле):

Где — индекс массы тела (кг/м²), — масса тела человека в килограммах, — рост человека в метрах. Значение указывает на избыточную массу тела, а — на ожирение.

Гиперпролактинемия

Состояние, при котором гипофиз вырабатывает избыток гормона пролактина. В норме пролактин нужен для лактации. Вне беременности его повышение блокирует выработку ФСГ и ЛГ, приводя к аменорее и бесплодию.

Симптомы: * Галакторея (выделение молока из сосков). * Нарушение менструального цикла. * Головные боли и нарушение полей зрения (если причина — опухоль гипофиза, пролактинома).

Климактерический синдром

Это комплекс симптомов, возникающий на фоне угасания функции яичников (менопаузы). Средний возраст менопаузы — 51 год.

Механизм: Истощение запаса фолликулов Снижение уровня эстрогенов По принципу обратной связи резкое повышение ФСГ и ЛГ.

Дефицит эстрогенов вызывает: * Вазомоторные симптомы: «Приливы» жара, потливость. * Психоэмоциональные расстройства: Депрессия, лабильность настроения. * Урогенитальную атрофию: Сухость влагалища, недержание мочи. * Поздние обменные нарушения: Остеопороз (хрупкость костей) и сердечно-сосудистые заболевания.

Заключение

Гинекология — это не только хирургия и осмотры, но и глубокое понимание эндокринологии и иммунологии. Нарушения цикла часто являются первыми сигналами системных проблем, а нелеченные воспаления могут навсегда лишить женщину возможности стать матерью. В следующей части курса мы перейдем к вопросам онкогинекологии и оперативным методам лечения.

Оперативная гинекология, онкопатология и неотложные состояния: диагностика и врачебная тактика

Мы подошли к финальной части нашего курса «Акушерство и гинекология: Основы клинической практики». В предыдущих лекциях мы изучили физиологию, акушерство и общую гинекологию. Теперь нам предстоит разобрать самые сложные и ответственные разделы: состояния, угрожающие жизни (неотложная гинекология), борьбу со злокачественными новообразованиями (онкогинекология) и хирургические методы лечения.

Врачебная тактика в этих ситуациях должна быть молниеносной и точной. Цена ошибки здесь — не просто здоровье, а жизнь пациентки.

Неотложные состояния: синдром «Острого живота»

В гинекологии термин «острый живот» объединяет группу патологий, сопровождающихся внезапной сильной болью в брюшной полости, признаками раздражения брюшины и нарушением общего состояния. Это всегда показание к экстренной госпитализации.

Рассмотрим «большую тройку» гинекологических катастроф.

!Схема основных причин острого живота в гинекологии: эктопическая беременность, апоплексия яичника и перекрут ножки кисты.

1. Внематочная (эктопическая) беременность

Это состояние, при котором имплантация плодного яйца происходит вне полости матки (чаще всего — в маточной трубе, 98% случаев). Растущее плодное яйцо растягивает стенку трубы, что неизбежно приводит к ее разрыву или трубному аборту.

Клиническая картина прервавшейся трубной беременности: * Задержка менструации (аменорея). * Внезапная кинжальная боль внизу живота, иррадиирующая в прямую кишку (симптом «крика Дугласа» при пальпации заднего свода). * Признаки внутрибрюшного кровотечения: бледность, тахикардия, падение артериального давления (геморрагический шок).

Диагностика: * Тест на -ХГЧ (положительный). * УЗИ малого таза: отсутствие плодного яйца в матке при высоком уровне ХГЧ, наличие свободной жидкости в брюшной полости. * Пункция заднего свода влагалища: получение темной несворачивающейся крови.

Тактика: Экстренная операция (лапароскопия). В зависимости от ситуации выполняют тубэктомию (удаление трубы) или туботомию (сохранение трубы).

2. Апоплексия яичника

Это внезапный разрыв ткани яичника, сопровождающийся кровотечением в брюшную полость и болевым синдромом. Чаще происходит в середине цикла (во время овуляции) или во вторую фазу (разрыв кисты желтого тела).

Выделяют две формы:

Болевая: преобладает сильная боль, кровотечение незначительное.

Анемическая (геморрагическая): преобладают симптомы кровопотери (слабость, головокружение).

В отличие от внематочной беременности, здесь нет задержки менструации, а тест на беременность отрицательный.

3. Перекрут ножки опухоли (кисты) яичника

Анатомическая ножка кисты содержит сосуды и нервы. При резких движениях или физической нагрузке киста может перекрутиться вокруг своей оси, что приводит к пережатию сосудов.

Патогенез: Сначала пережимаются вены (отток нарушен, приток сохранен) — киста отекает, синеет. Затем пережимаются артерии — наступает некроз (омертвение) ткани.

Симптомы: * Резкая боль, возникающая после физической нагрузки. * Тошнота, рвота (рефлекторного характера). * Напряжение мышц передней брюшной стенки.

Тактика: Только экстренная операция. Если ткань яичника жизнеспособна — кисту раскручивают и удаляют (цистэктомия). Если начался некроз — удаляют придатки целиком.

Онкогинекология: ранняя диагностика спасает жизнь

Онкологические заболевания женской репродуктивной системы занимают лидирующие позиции в структуре смертности. Задача врача любой специальности — онконастороженность.

Рак шейки матки (РШМ)

Единственный вид рака, который можно полностью предотвратить. Доказано, что основной причиной РШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска (типы 16, 18 и др.).

Профилактика и скрининг:

Вакцинация: Девочек и мальчиков до начала половой жизни.

ПАП-тест (цитология): Исследование клеток шейки матки. Позволяет выявить дисплазию (предраковое состояние) и вылечить её до превращения в рак.

Рак эндометрия (тела матки)

Болезнь женщин в постменопаузе. Основной фактор риска — гиперэстрогения (избыток эстрогенов) на фоне ожирения, сахарного диабета и гипертонической болезни.

Ключевой симптом: Кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе. Любое кровотечение у женщины, у которой менструации прекратились год назад и более, считается раком, пока не доказано обратное.

Рак яичников

«Тихий убийца». Долгое время протекает бессимптомно. Часто выявляется уже на III–IV стадии, когда появляется асцит (жидкость в животе).

Для оценки вероятности злокачественного процесса в яичнике используют Индекс риска малигнизации (RMI — Risk of Malignancy Index). Это математическая модель, помогающая выбрать тактику (наблюдение или операция в онкоцентре).

Формула расчета RMI:

Где: * — индекс риска малигнизации. * — ультразвуковой счет (оценка по УЗИ). Врач начисляет баллы за признаки: многокамерность, солидные включения, метастазы, асцит, двусторонность процесса. ( — 0 баллов, — 1 балл, — 2–5 баллов). * — менопаузальный статус ( для пременопаузы, для постменопаузы). * — уровень онкомаркера CA-125 в сыворотке крови (Ед/мл).

Если , риск рака яичников высок, и пациентку необходимо направить к онкогинекологу.

Оперативная гинекология: методы доступа

Современная гинекология стремится к минимизации травмы (малоинвазивность). Выбор метода операции зависит от диагноза, размеров образования и оснащения клиники.

1. Лапаротомия (Чревосечение)

Классический разрез передней брюшной стенки (продольный или поперечный над лобком). * Плюсы: Удобство для хирурга при огромных опухолях, спаечном процессе или экстренных ситуациях с массивным кровотечением. * Минусы: Длительное восстановление, большой рубец, риск грыж.

2. Лапароскопия

«Золотой стандарт» современной хирургии. Операция проводится через небольшие проколы (5–10 мм) с использованием видеокамеры и длинных инструментов.

!Принцип лапароскопии: операция через проколы под контролем видеокамеры.

* Плюсы: Косметический эффект, быстрая выписка (на 2–3 сутки), меньше боли, меньше спаек. * Применение: Удаление кист, миом, матки, лечение эндометриоза и бесплодия.

3. Гистероскопия

Метод осмотра полости матки изнутри. Оптический прибор (гистероскоп) вводится через влагалище и шейку матки. Разрезов на коже нет. * Диагностическая: Для выявления полипов, гиперплазии, узлов, пороков развития. * Оперативная (гистерорезектоскопия): Удаление полипов и субмукозных (подслизистых) миоматозных узлов с помощью электрической петли.

4. Влагалищный доступ

Операции, выполняемые через влагалище (например, удаление матки при её выпадении). Самый нетравматичный метод, так как отсутствуют разрезы на животе.

Предоперационная подготовка и послеоперационный период

Успех операции зависит не только от рук хирурга, но и от ведения пациентки.

Подготовка: * Профилактика тромбоэмболии: компрессионный трикотаж, низкомолекулярные гепарины. * Антибиотикопрофилактика: введение одной дозы антибиотика за 30–60 минут до разреза. * Санация влагалища.

Реабилитация: * Ранняя активизация (вставать через несколько часов после операции). * Адекватное обезболивание.

Заключение курса

Мы прошли путь от изучения анатомии таза до сложных онкологических операций. Акушерство и гинекология — это дисциплина, требующая синтеза знаний. Гормональный сбой может привести к бесплодию, нелеченная инфекция — к внематочной беременности, а пропущенный симптом — к онкологии.

Помните главный принцип: «Лечить не болезнь, а больного». Внимательный сбор анамнеза, грамотная интерпретация анализов и своевременные действия — залог здоровья ваших будущих пациенток. Удачи в клинической практике!